陈锦鹏医生的科普号

中国江苏网 2018-10-17 11:50:49 南通网讯 昨天，如东市民靳正琼接到了通大附院甲乳外科主任医师陈锦鹏的回访电话，“谢谢陈主任，我一切都好，现在全身也不痒了，骨头也不痛了，每天吃得香、睡得着！”在电话中，53岁的靳正琼连连道谢，激动万分。对于她而言，可以像正常人一样入眠，是她从前梦寐以求的愿望。如今，多年的病痛祛除，这一切多亏了通大附院医疗专家们的妙手回春。 原来，早在10年前，靳正琼就患上肾功能衰竭，需要透析治疗。但是长时间透析让她又患上甲状旁腺功能亢进的并发症全身瘙痒且骨痛难忍。自2015年起，靳女士经外地多家医院治疗后，病情仍无好转。听说通大附院有相关技术可以治愈，今年8月靳正琼抱着试试看的心情，前来求治。 通大附院收治后，综合之前外院治疗报告，进行多学科会诊。经检查，以通大附院甲乳外科陈锦鹏主任为首的诊疗团队发现，患者存在疑似甲状旁腺异位的情况，“这枚疑似异位的甲状旁腺位于患者气管隆突的前方，心脏的后方，周边血管、神经密布，常规手术风险很大。”陈锦鹏说，这个位置可谓非常“刁钻”。 幸运的是，作为一座综合性医院，通大附院甲乳外科具有成熟的腔镜技术，且多学科会诊机制完善。在多番讨论后，诊疗团队决定先为靳女士的疑似甲状旁腺异位定性。于是，陈锦鹏立刻联系呼吸科专家，从气管进入进行超声检查，又从疑似处提取出组织液进行化验，终于定性，确认是甲状旁腺。“这种定性方法国内很少使用，也为后来手术成功奠定了基础。” 经过充分的准备，9月19日，手术如期进行。据介绍，一般的甲状旁腺仅3毫米大，而这一个却足有2厘米，而且隐藏在众多血管之后，手术难度极高。通大附院心胸外科主任医师薛群勇挑重担，与甲乳外科联合手术。他利用胸腔镜技术，从患者右胸进入，在气管前方偏左侧、动脉后方切除病灶，经过5小时的紧张手术，终于将这个蚕豆大小、红褐色的甲状旁腺顺利切除。随后，陈锦鹏团队立刻跟上，用腔镜技术将患者颈部的另一枚甲状旁腺切除。 手术结束后30分钟，患者的甲状旁腺素水平就从3000多点下降到102，术后第二天下降至40，达到了正常值。靳女士的瘙痒、骨痛症状也完全消失。由于靳女士身患肾功能衰竭，术后大量代谢物无法排除，通大附院肾内科对病人采取高钙无肝素透析，在透析的同时大量补钙，及时稳定住了患者的血钙水平。9月26日，在通大附院多学科共同努力下，靳女士顺利康复出院。 记者冯启榕

原创： 顾雨 南通大学附属医院 昨天 近日 我院甲乳外科为一位 巨大 胸骨后甲状腺肿患者 成功实施手术治疗 顺利切除巨大肿物 患者康复出院 病情复杂 今年6月，64 岁的患者耿阿姨感觉“气急、气喘、心脏不适”来到医院，入院后经检查完善颈部增强CT 提示：胸骨后巨大甲状腺肿，临近气管、血管、食管等结构明显受压移位，胸段气管管腔重度狭窄，肿物深达气管分叉水平且周围包绕胸腔内大血管。 多学科联合会诊 手术前，甲乳外科联合胸外科、麻醉科、五官科等相关科室进行多学科讨论一致认为，患者肿物巨大，存在多年，气管严重狭窄，可能存在气管插管困难，肿物切除后很可能出现胸段气管软化导致呼吸困难甚至死亡。 制定多种突发情况预案 随后，大外科副主任、甲乳外科主任医师陈锦鹏与患者家属多次沟通，告知手术风险及疗效，家属最终决定进行手术治疗。 为此，甲乳外科制定了多种突发情况的预案，经过充分的准备，手术如期进行。 术后6天康复出院 手术中，陈锦鹏主任通过颈部切口，沿着颈动脉和主动脉弓表面，对肿物进行最大程度地探查、游离，显露全程颈段喉返神经，仔细辨认并保护甲状旁腺。 经过3 个半小时的努力，顺利将肿物切除，并且出血量少，拔除气管插管后患者没有出现呼吸困难、声音嘶哑等任何不适，安返病房。 术后第二天，患者已能离床活动，仅6 天就康复出院。 科 普 时 间 到 据了解，胸骨后巨大甲状腺肿是一个手术风险及手术难度极高的手术。由于肿物位于胸骨后，常见气管受压，严重者存在呼吸困难甚至窒息死亡的风险。 此外，肿物可能压迫颈胸大血管、食管等，由于周围空间狭小，术中往往暴露肿物下极困难，针对巨大胸骨后甲状腺肿一般需联合正中胸骨劈开或侧开胸入路手术，创伤大，出血多，容易出现各种并发症。 目前，我院甲乳外科针对巨大胸骨后甲状腺肿积极开展胸腔镜辅助下胸骨后甲状腺肿切除术，该技术创伤小，患者术后恢复快，能避免传统术式给患者造成的巨大心理阴影和痛苦，为巨大胸骨后甲状腺肿手术治疗提供了新思路。 注

CT重建图像切除标本图像术中胸骨后巨大甲状腺肿是一个手术风险及手术难度极高的手术。文献报道，从1985年到2016年，协和医院施行此类手术43例，术中死亡2例，喉返神经损伤率为33％。

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢) 是慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者最常见的并发症，据研究报道，在肾小球滤过率小于20ml/min的慢性肾脏病患者中继发性甲旁亢的发生率可高达89%，其所引起的广泛的系统性功能紊乱如高分泌的甲状旁腺激素、钙磷等电解质代谢紊乱及活性维生素D的缺乏等可以引起贫血、脂质代谢紊乱、神经肌病、血管钙化、心脏病变、肾性骨病等，均可导致慢性肾脏病心血管事件的高发。因此，继发性甲状旁腺功能亢进的诊治已成为改善慢性肾功能衰竭患者生存质量和生存率的核心问题。近20年来，虽然继发性甲旁亢的药物发展迅速，但是仍然会有约10%的终末期肾衰患者罹患难治性继发性甲旁亢。在这种情况下，手术治疗就成为控制严重继发性甲旁亢的有效治疗措施和手段。但是，由于尿毒症患者代谢状态异常、心肺功能较差，其手术风险、麻醉意外及心血管事件的发生率均较正常人群要高出数倍，过去二十年间，南通及周边地区的尿毒症患者一旦进展为难治性继发性甲旁亢，不仅要承受顽固的骨痛、瘙痒、钙化防御等临床顽疾，还必须远赴南京、上海等地求医才能接受甲状旁腺的手术治疗，给患者及其家庭造成了沉重的社会经济负担。 通大附院肾内科是国内最早开展血液净化的专科之一，能开展各种血液净化技术，但由于各种原因未能开展继发性甲旁亢手术。作为肾脏内科主任，陈晓岚教授认为多学科协作进行继发性甲旁亢手术势在必行。作为一例从海门转来的危重尿毒症合并继发性甲旁亢病人的首诊医师，也是此次多学科合作协作的牵头人，陈主任力排众议，要求全科通力合作、迎难而上，开展继发性甲旁亢的手术治疗以填补南通地区在该领域的空白。在她的主持和协调下，肾内科、普外科、麻醉科、重症监护病房的主任医师多次讨论，就该患者术前、术中、术后的风险进行了充分评估和预案。手术当天，普外科的陈锦鹏主任、肾脏内科的施辉主任和黄新忠副主任以及重症监护病房的王林华副主任不断地就患者的情况进行沟通交流、方案调整以预防并发症的发生。2017年11月01日，南通大学附属医院普外科陈锦鹏主任率其团队实施了南通地区的首例继发性甲状旁腺全切加自体移植术，术后1小时，患者的甲状旁腺激素即从2800pg/ml降至85pg/ml——预示手术的成功，病人返回肾脏内科病房之后，施辉主任和黄新忠副主任带领肾脏内科全体医护密切观察、及时治疗患者术后的病情变化，以确保患者的围手术期安全。目前患者恢复良好，不日将康复出院。 此次手术的成功开展，是通大附院多学科通力合作的一个重要成果。标志着南通大学附属医院在尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗领域已经取得了重大突破，跻身省内领先水平，结束了南通及周边地区的尿毒症患者需赴外埠治疗的历史。也充分体现了我院在危重肾脏病领域的诊疗水平和综合实力。

肿块大小手术入路术后效果六个月后乳房外观

近日，我院普外科成功开展首例腔镜下左甲状腺恶性肿瘤根治术，填补了南通地区该项技术空白。 一个多月前，通州平潮的邵女士在体检时发现左侧甲状腺有一个两厘米左右的肿块，两周前她到医院做B超复查时发现肿块还在继续长大，医生建议要进行手术治疗。邵女士到我院普外科门诊找到了陈锦鹏副主任医师，陈主任根据邵女士的超声、影像等检查结果，考虑到她作为教师的职业特点以及作为年轻患者对术后美观度有较高的要求，为其制定了全乳晕入路腔镜下左甲状腺肿瘤根治术的个体化诊疗方案。 陈锦鹏主任介绍，甲状腺疾病好发于青年女性，传统的开放甲状腺切除术会在患者颈前正中衣领处留有一条至少五厘米左右的疤痕，如果遇到恶性肿瘤，需要进行淋巴结清扫，手术疤痕甚至会达到十数厘米，严重影响患者外形美观，给患者带来巨大的心理创伤。而甲状腺微创腔镜手术通过左右乳晕处三个约一厘米左右的小切口，借助于腔镜和一些特殊器械就可以完成甲状腺恶性肿瘤根治术。另外，高清的腔镜设备可使手术视野放大2-4倍，术中血管、神经可清晰辨认，再加上腔镜设备可以使手术视角更加灵活多变，大大降低了血管、神经及甲状旁腺的损伤。一般，患者术后疼痛较轻，不会出现牵拉等不良反应，3-5天即可痊愈出院。 邵女士于10月10日成功接受了该腔镜手术。术后照镜子时，当邵女士亲眼看到自己颈部没有任何手术印记时，她和家人还是惊叹该手术的神奇效果。目前邵女士恢复良好，已于10月14日顺利出院。曹 桐图一 术后第二天照片

经腋窝隐匿切口切除乳房良性肿块32例美容效果观察陈锦鹏 何志贤 徐骏飞 王华 王庆庆*【摘 要】 目的 探讨经腋窝皱襞隐匿切口对于乳房良性肿物切除手术的美容效果。方法 应用经腋窝皱襞切口切除乳房良性肿物32例,评价隐匿性切口的美容效果。结果 经腋窝皱襞隐匿性切口能完整争除肿物,美容效果良好。结论 经腋窝皱襞隐匿性切口切除乳房良性肿物,对乳房外观破坏小,具有有较好的临床应用价值。 【关键词】 乳房良性肿物 隐匿切口 腋窝皱襞Application value of axillary fold hidden incision of the benign breast tumor resection Chen Jinpeng．He Zhixian.Xu Juanfei.Wang Hua.Wang Qinqin .Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University, （jiangshu 226001，China)【Abstract】 Objective To explore the axillary fold hidden incision for operative treatment of benign breast tumor method and to improve the aesthetic effect of surgery． Methods The clinical data of 32 cases of breast benign diseases operated with the axillary fold hidden incision were retrospectively analyzed. Results All the 32 cases were cured and the incision without obvious scar. The surgical results were satisfactory． Conclusion The methods of the axillary fold hidden incision can be both therapeutic and beauty of double effect. This method of benign breast turmor resection has a good value．【Key words】 Benign tumor; hidden incision; Axillary fold乳房作为女性性征的重要器官,越来越多的患者要求对治疗疾病同时兼顾减少对外观的影响与破坏。虽然麦默通乳腺微创手术具有切口小，愈合后几乎难以觉察，术后恢复快，不损伤乳房外形等优势（1）。但是肿瘤直径超过3cm的肿块术后易发生病灶残留，且创伤大，乳房变形且容易发生血肿等不足，一般不建议行麦默通旋切手术（2）。乳头乳晕下肿块，考虑到有乳头坏死及乳管损伤大等因素，且沿乳晕隐匿切口也能获得满意的美容效果，也不主张行麦默通手术（3）。为解决这部分患者的美容需求，我科20012年10月～2014年6月共行经腋窝皱襞隐匿切口乳房肿瘤切除手术32例,美容效果理想。报告如下:1 资料与方法1. 1 一般资料 本组患者32例,均为女性,年龄19～36岁,平均31.2岁,病灶位于外上象限28（87.5%）例，乳头乳晕下4（12.5%）例。病灶平均直径2.4cm(1.3～4.6cm)。病理诊断:乳腺纤维腺瘤26例(81.25%),导管内乳头状瘤5例(15.63%),硬化性腺病1例(3.12%)1. 2 手术方法 患者取侧卧位，在乳房肿块体表划定位标志，标记出肿瘤的位置和大小，手术区皮肤常规消毒铺巾。沿腋窝皮肤皱襞皮纹作一长约3cm切口，切开皮肤及皮下组织, 沿皮下隧道分离至肿物位置,切开腺体至肿物边缘, 充分暴露瘤体部位区，钳夹肿瘤表面被膜，缝线悬吊牵引肿物至切口下方, 切开乳腺组织，沿肿物边缘0.5～1 cm完整切除,电凝止血, 3-0可吸收线缝合腺体表层及皮下组织, 如组织缺损较多，分布在腺体表面及乳后间隙游离乳腺腺体，作组织筋膜充填瓣修复并置入高负压引流，4-0胶原蛋白线连续皮内缝合关闭切口。2 结果本组所有32病例病灶均完整切除，手术切口全部为I级愈合，随访乳房形态及外观正常。所有病例切口瘢痕隐蔽在腋下，常规站立及卧位时不易被发现，美容效果极佳，且不影响乳头乳晕感觉。3 讨 论对于良性肿瘤的切口选择,必须充分考虑年轻及时尚女性患者的美观需求。乳房良性肿瘤传统的治疗方法是于肿瘤部位采取放射状切口予以摘除，术后常会留下明显的瘢痕，影响乳房的美观，因而一些未婚或年轻的女性患者多不愿接受(4)。麦默通微创手术操作简便，手术时间短，体表切口较小，无需缝合，术后几乎无残留瘢痕，患者容易接受，满意度高。近年来,麦默通微创手术应用渐趋广泛,但仍有相当数量的患者选择传统开放手术,原因如下:①经济因素:麦默通手术费用远高于开放手术,而且很多地区麦默通手术费用不在医保及农村合作医疗报销范围之内，部分患者无力承受或不愿接受。②病情因素: 大于3cm病灶，麦默通手术往往不能完全切除,残留率比较高。对多普勒超声提示肿物周边或内部血流丰富的病灶行麦默通手术术后血肿发生率高,切除腺体表层肿物有切破皮肤可能（5）。③观念因素:麦默通手术并非将病灶整块切除,与我们外科临床强调肿块完整切除的理念不符合，尤其是考虑到一小部分麦默通手术后病理存在恶性的可能，引发对其切除彻底性及有无残留及可能增加肿瘤转移的担忧，因此隐匿切口仍然具有很大的实用价值。隐匿切口常见的手术方法有乳晕切口、下皱襞切、腋窝切口等。腋窝切口适用于乳腺外上象限病灶,尤其是尾叶病灶,隐蔽性较好,其缺点是切口距离病灶较远,手术创伤较大,多需放置引流。对于该术式的应用，必须严格掌握其适应证，要选择恰当病例。尤其是缺乏腹腔镜设备的基层医疗单位，因为无法采用腔镜辅助获得良好的暴露，更加需要严格掌握适应征。若不能确定肿物性质，不能排除恶性可能而患者又强烈要求选取美容切口，可先行穿刺活检，病理结果排除恶性肿瘤后再行手术。经腋窝皱襞隐匿性切口术中显露不及常规术式，若肿瘤距切口较远，助手需协助将瘤体向切口方向推移至切口下进行切除。手术操作中沿腋窝皮肤皱襞皮纹作一长约3～4cm切口，切开皮肤及皮下组织,沿皮下隧道分离至肿物位置,切开腺体至肿物边缘, 充分暴露瘤体部位区，钳夹肿瘤表面被膜，缝线悬吊牵引肿物至切口下方, 切开乳腺组织，沿肿物边缘0.5～1 cm完整切除,手术中切口深度以达到乳腺表层为宜，切忌过深，以防损伤输乳管。手术中如肿块切除后组织缺损大，可分别在腺体表面及乳后间隙游离腺体，转移部分腺体瓣作组织筋膜瓣成形手术，以保持乳房外形。经腋窝皱襞隐匿性切口有增加血肿形成的可能性，故应该严密止血，在乳后间隙置入引流管，防止渗出液积聚于皮瓣下。如果术后渗血较多，可以用弹力绷带包扎，持续压迫止血。只要病例选择得当，采用经腋窝皱襞隐匿性切口切除乳房良性肿块，与常规放射状切口相比，治疗疾病的同时兼顾美容效果，满足了现代女性爱美的要求。与麦默通旋切手术相比，不需要昂贵的设备投资，具有极佳的经济性，便于在经济欠发达地区广泛开展，因而具有良好的社会价值。参 考 文 献1.Habr-Gama A，Esous AH，Rovelo JM，et al. Stapled hemor-rhoidectomy：initial experience of a latin American group [J].J Gastrointest Surg，2003，12（7）：809-813.2. 吴丽华. 超声引导下麦默通微创旋切术治疗 40 例乳腺良性肿物疗效观察［J］. 现代诊断与治疗， 2014,25,(5)1087-1088.3. 杨波，唐诗，袁月欢，吴玲.超声引导下麦默通旋切术切除乳腺良性肿块并发症的临床分析［J］. 中国普通外科杂志, 2014,23,(11) 1596-1598.4.赵晓钰. 乳晕边缘隐匿切口在乳房良性肿物切除中的应用价值［J］. 中国实用医药,2010,5,(19) 57-58.5. 钟小青,李忻琳,孔玉莲. 隐匿切口切除乳房良性肿物106例分析［J］. 右江民族医学院学报,2009,1，62-63.